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2018年11月16日  星期五  

符合慢性病门诊报销应该怎样办理手续

2018年01月18日 15:48 来源: |
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近日,问题编号为824494的网友留言咨询:我是参加的城镇职工社保,今年检测出有冠心病,现在靠药物维持,天天吃药,每个月要大约300元左右药钱,都是门诊花费的。我想咨询两个问题,第一我这个病属于慢性病门诊报销范围吗?第二,如果是属于慢性病门诊报销范围,应该怎样办理手续报销?

烟台市社会保险服务中心对此回复:您好!感谢您对社保工作的关注与支持!根据相关政策,符合慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级)或慢性心力衰竭(心功能Ⅱ级)的参保人员可分别申请城镇职工甲类或乙类慢性病。具体申报标准和办理流程如下:

1.申办标准:慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)符合慢性心力衰竭临床诊断标准,有明确的器质性心脏病变,心力衰竭分期在C期以上,心功能分级在Ⅲ级以上,血浆BNP(脑钠肽)水平>400pg/ml。超声心动图符合以下条件之一:

(1)有明显临床表现的收缩性心力衰竭,左室舒张末期内径(LVEDD)男>60mm、女>55mm;左室射血分数(LVEF)低于45%,或合并有二尖瓣、主动脉瓣中、重度返流,左室射血分数(LVEF)可高于45%,但不高于50%;

(2)有明显临床表现的原发性肥厚型心肌病合并的舒张性心力衰竭,左室射血分数(LVEF)高于50%。

临床诊断标准;(一)临床表现:1、左心衰竭,以肺淤血及心排血量降低表现为主。症状:

(1)程度不同的呼吸困难:劳力性呼吸困难,端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难,心源性哮喘,急性肺水肿等;

(2)咳嗽、咳痰、咯血;

(3)乏力、疲倦、头晕、心慌等;

(4)少尿及肾功能损害症状。

体征:(1)肺部湿性啰音;

(2)除基础心脏病固有体征外,有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

2、右心衰竭,以体静脉淤血的表现为主。症状:

(1)消化道症症状:腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等;

(2)劳力性呼吸困难。

体征:(1)水肿:身体最低垂部位对称性可压陷性水肿、胸腔积液等。

(2)颈静脉征:颈静脉搏动增强、充盈、怒张、肝颈静脉反流征阳性。

(3)肝脏肿大、压痛。

(4)除基础心脏病固有体征外,可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

3、全心衰竭:右心衰继发于左心衰而形成全心衰,左心衰肺淤血症状有所减轻

(二)心力衰竭的分期与分级:慢性心力衰竭分期标准(AHA/ACC):

A期:心力衰竭高危期,尚无器质性心脏(心肌)病或心力衰竭症状,有高血压、心绞痛、代谢综合征,使用心肌毒性药物等,可发展为心脏病的高危因素。

B期:已有器质性心脏病变,如左室肥厚、LVEF降低,但无心力衰竭症状。

C期:器质性心脏病,既往或目前有心力衰竭症状。D期:需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。

心力衰竭分级标准(NYHA):Ⅰ级:体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。

Ⅱ级:体力活动轻度受限。休息时无症状,日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级:体力活动明显受限。休息时无症状,轻于日常活动即可引起上述症状。

Ⅳ级:不能从事任何体力活动。休息时亦有症状,体力活动后加重。

慢性心力衰竭(心功能Ⅱ级)1.符合慢性心力衰竭的临床诊断标准,有明确的二级及以上医院住院诊断记录。

2.认定要点:(1)临床表现:左心衰竭:

①肺循环淤血症状:劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难;咳嗽、咳痰、咯血。

②心排血量降低症状:疲乏无力、头晕、心慌。

③体征:基础心脏病体征。

右心衰竭:①体循环淤血引起腹胀、食欲不振、恶心呕吐等消化道症状。

②劳力性呼吸困难。

③体征:基础心脏病体征。

(1)辅助检查:心脏超声检查:收缩功能不全左室射血分数(LVEF)45-50%;舒张功能不全左室射血分数(LVEF)>50%,E峰下降,A峰升高,E/A比值降低,心脏各心腔大小变化、心瓣膜结构、功能变化符合心衰诊断。

(2)NYHA心脏评级达到Ⅱ级。心肌梗死:1.ST段抬高型心肌梗死:

认定要点:(1)符合心肌梗死的胸痛特点。

(2)ST-T的动态衍变:ST抬高、病理性Q波形成。

(3)血清酶学的改变符合心肌梗死的变化规律和(或)血清肌钙T或I升高。

2.非ST段抬高型心肌梗死认定要点:

(1)符合心肌梗死的胸痛特点。

(2)ST-T的动态衍变(无ST抬高)时间较长,往往超过24小时(一过性心肌缺血发作的ST-T改变常在数小时恢复)。

(3)血清酶学的改变符合心肌梗死的变化规律和(或)血清肌钙T或I升高。

2、申办流程:参保人员患有慢性病,由就医定点医院副主任医师以上专业人员填写《烟台市城镇职工医疗保险门诊统筹病种认定申请表》(下简称《认定申请表》),并加盖医保办印章。参保职工或家属携带相关材料参保地医保经办机构提出申请。需提供的材料包括:

1、本人的身份证或医疗保险证。

2、《认定申请表》。

3、本人近半年的住院病例有效复印件。

4、各类诊断依据(如:检验检查报告等)

5、两张近期一寸彩色照片。您可参照上述申请标准和流程办理慢性病申报手续。

责任编辑:马丽娜

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