膝关节骨关节炎的阶梯治疗知识问答

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发布于:2017-6-23  来源:烟台传媒网

访烟台毓璜顶医院关节外科王光达主任

1、什么是骨关节炎

骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种退行性病变,是由于年龄增长、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生,又称骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等。OA以中老年患者多见,女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%,75岁以上的人群中则达80%。该病的致残率可高达53%。OA好发于负重大、活动多的关节,如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髓、躁、手等关节。其病因根据有无局部和全身的致病因素,将骨关节炎分为原发性和继发性两大类,原发性骨关节炎病因尚不清楚,可能与高龄、女性、肥胖、职业性过度适应等因素有关,继发性骨关节炎可由机械性或解剖学异常、炎症性疾患、代谢异常内分泌异常、神经性缺陷等引起。膝关节骨关节炎在临床上最为常见。危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除,主要表现为膝关节疼痛,活动后加重,下楼梯更明显,休息后缓解。严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形。关节局部有肿胀、压痛、屈伸运动受限,多数有骨摩擦音。

2、膝关节骨关节炎如何治疗

OA 治疗目的是减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,改善生活质量。

OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合,必要时手术治疗。治疗应个体化,结合患者自身情况,如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。

 

王光达主任诊查患者病情

3.非药物治疗的方法

非药物治疗是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式,目的是减轻疼痛、改善功能,使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。

a.患者教育:自我行为疗法(减少不合理的运动,适量活动,避免不良姿势,避免长时间跑、跳、蹲,减少或避免爬楼梯),减肥,有氧锻炼(如游泳、自行车等),关节功能训练(如膝关节在非负重位下屈伸活动,以保持关节最大活动度),肌力训练(如髓关节OA应注意外展肌群的训练)等。

b.物理治疗:急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能;慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直,包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗、超声波、牵引、经皮神经电刺激(TENS)等。

c.行动支持:主要减少受累关节负重,可采用手杖、拐杖、助行器等。

d.改变负重力线:根据 OA所伴发的内翻或外翻畸形情况,采用相应的矫形支具或矫形鞋,以平衡各关节面的负荷。

 

4.药物治疗的方法

如非药物治疗无效,可根据关节疼痛情况选择药物治疗。

a.在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后,可根据具体情况使用NSAIDs药物。NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高,可选用选择性COX-2抑制剂。其他镇痛药物:NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者,可使用曲马多、阿片类镇痛剂,或对乙酞氨基酚与阿片类的复方制剂。

b.关节腔注射透明质酸钠,如口服药物治疗效果不显著,可联合关节腔注射透明质酸钠类戮弹性补充剂,注射前应抽吸关节液。

c.改善病情类药物及软骨保护剂:包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。

5.膝关节骨关节炎的外科治疗

OA外科治疗目的:(1)进一步协助诊断 (2)减轻或消除疼痛(3)防止或矫正畸形 (4)防止关节破坏进一步加重 (5)改善关节功能(6)综合治疗的一部分。

OA外科治疗的方法:(1)关节清理术 (2)截骨术(3)关节成形术(人工关节置换术等)。

外科治疗的途径主要通过关节镜和开放手术。

关节镜手术:经内科规范治疗仍无效者,可予关节内灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质,此为关节清创术;或通过关节镜去除软骨碎片,以减轻症状,此为游离体摘除术。

开放手术:分为微创手术治疗及人工全膝关节置换手术治疗

微创手术治疗

①截骨术:截骨术通过截骨纠正关节力线和受力分布,有利于患侧关节软骨的修复,防止关节进一步磨损从而达到缓解仍痛增进功能的目的。截骨术能矫正下肢力线,将压力重新分布到关节软骨尚存区域,刺激形成一个新的负重关节面并矫正畸形。截骨术是一个“保膝”理念的载体。其保留了骨关节炎患者自然的膝关节,最大程度的保留了关节的运动功能和舒适性,并且更符合我国患者的传统文化理念,相对于关节置换具有固有的优势。

②人工单髁关节置换术:

膝关节分为内侧间室、外侧间室以及髌股间室三个间室,膝骨关节炎可以影响其中任何一个间室,但1/3患者早期病变仅局限于一个间室,人工单髁置换术是仅针对病损的间室进行表面置换。与全膝关节比较,单髁置换术保留前后交叉韧带,维持了膝关节正常的生物力学及较高水平的活动能力;术后关节本体感觉较好,更接近正常的膝关节;手术创伤小,术后并发症较少;由于截骨量小而保留了对策及髌股关节间室的骨质,这样既保存了较多的骨量,同时可以在需要时进行全膝关节置换术。属于微创手术的一种。

人工全膝关节置换术

对严重的膝关节炎患者,人工全膝关节置换术是一种有效的治疗手段,其目的是活动一个活动度较好、稳定、无痛的关节。人工膝关节置换术是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替。成功的人工关节置换手术,可以使患者无痛的生活并满足日常活动,对于已发生严重破坏的膝关节来说,其他治疗方法均不能达到同等疗效。尤其对于老年病人,能大大提高生活质量,使严重的晚期膝关节骨关节炎最彻底和有效的治疗方法。

目前倡导关节外科开展包括截骨术、单髁置换术和全息关节置换术等不同技术在内的“阶梯性治疗”,“保膝”与“换膝”并举。根据患者病情发展的不同阶段,畸形程度,年龄和功能需求等因素,提供不同的治疗和手术选择。具体患者,具体分析,真正做到“精准医疗”。

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王光达,烟台毓璜顶医院关节外科主任,副主任医师、副教授,硕士生导师。任中华医学会关节分会关节学组膝关节工作委员会委员。专长于骨与关节疾病的诊断与治疗。有数千例各种人工关节置换手术的丰富经验,先后发表论文20余篇,SCI文章3篇,参与论著编写与编译的著作2部。

出诊时间:每周一全天。

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