老年转子间骨折的微创诊疗问答——访烟台毓璜顶医院创伤骨科倪建强副主任医师

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发布于:2020-3-31  来源:烟台传媒网

烟台传媒网3月31日讯 (通讯员 李成修 马瑾)老年股骨转子间骨折是一种常见且严重的骨质疏松性髋部骨折,致死、致残率高。近年来,国际上在老年股骨转子间骨折的诊疗方面有很多的研究和进展,加速康复外科及微创理念的引入进一步提高了治疗效果。在此,我们就老年转子间骨折的微创诊疗有关问题采访了烟台毓璜顶医院创伤骨科倪建强副主任医师。

一、老年转子间骨折的诊断和早期处理有哪些?

1.诊断:a临床表现:患者多数会有明确外伤史,通常为低能量创伤,多主诉髋关节疼痛,部分患者主诉膝关节疼痛。移位性骨折疼痛严重,不能活动,并伴有肢体畸形。无移位骨折可能疼痛轻,甚至能够负重,要避免漏诊。b.影像学检查:正、侧位X线是首选检查。CT扫描有助于全面了解骨折形态。对于临床怀疑骨折但X线片示阴性者,推荐首选磁共振成像检查,

2.早期处理:对老年股骨转子间骨折患者在急诊室应尽早评估,尽快安排收入院治疗。在急诊室建议由骨科医生和内科医生共同评估患者情况,并进行相应的紧急处理。应立即进行疼痛程度评估,并尽早开始镇痛治疗,推荐进行区域阻滞麻醉镇痛。术前不建议常规牵引,包括皮牵引和骨牵引。

二、老年转子间骨折的治疗原则是什么?

对于老年股骨转子间骨折,无论选择手术或非手术治疗,都存在相应的风险和并发症。由于非手术治疗病死率、致残率更高,因此对

于大多数患者,手术治疗是首选。非手术治疗常常被认为是姑息性治疗,仅适用于身体状况极差,手术风险极大,预期生存时间短的患者在选择手术或非手术治疗时,需要依据每个患者的情况进行个体化分析,尤其要考虑内科合并疾病的严重程度,以及医生的治疗经验。对存在严重内科合并疾病的患者,常常需要医生评估手术和非手术治疗各自的风险和获益,并跟患者和家属深入沟通。

三、老年股骨转子间骨折手术最佳时机?

老年股骨转子间骨折手术应尽早进行,推荐在入院48h内手术,这时手术效果更好,包括减轻疼痛、减少并发症、缩短住院时间,而延迟手术会增加病死率。因为内科合并疾病而延迟手术的患者病死率最高,而这些患者会由于尽早手术获益最大,因此应尽快调整患者的身体情况。很多研究表明,骨科和老年科共同管理患者的模式优于传统的骨科病房收治会诊模式。

四、老年股骨转子间骨折手术方案有哪些?

对老年股骨转子间骨折,复位固定是治疗的首选,关节置换的适应证非常有限,这包括肿瘤导致的病理性骨折、严重骨质疏松(如肾性骨病)、伤前已存在严重髋关节关节炎等。

骨折复位的标准、内固定的选择和置入位置,而优良复位是达到稳定固定的前提。骨折的复位要求正、侧位均有皮质接触,避免间隙,因为这有助于分担内固定物承受的应力,降低内固定失效的风险。骨折的复位还要注意力线,避免髋内翻畸形和旋转畸形。复位需要在透视下进行,首先尝试闭合复位,如果闭合复位不能达到满意复位时,需要进行经皮撬拨复位或切开复位。

近年来小切口微创治疗老年股骨转子间骨折日趋成熟,锁定钢板的疗效尚需证实。对于稳定型骨折,选择动力髋螺钉或髓内钉均可;对于不稳定型骨折,优先选择髓内钉固定;对于反转子间骨折或转子下骨折,优先选择髓内钉固定。固定头颈骨折块的拉力螺钉或螺旋刀片,在透视正位应置于股骨头中下1/3,在透视侧位应置于股骨头中1/3,并注意尖顶距<25 mm。

五、如何进行康复与并发症预防?

建议术后24h内开始在康复医生指导下进行床上活动和康复,建议尽早开始下床活动,且允许患肢完全负重。积极合理的康复对避免卧床并发症、恢复患者功能、预防再骨折均非常重要。

要注意预防卧床并发症,包括褥疮、肺部感染、泌尿系感染等。自患者就诊时起,包括整个住院和康复过程,都应该进行褥疮风险的评估。对足跟、骶尾部等褥疮的高危部位,可用软垫进行保护。对褥疮的高危患者,建议选用可调节压力的充气床垫。鼓励患者坐起活动,进行呼吸训练,以预防肺部感染。老年患者易发生吞咽困难而导致吸入性肺炎,应加强护理。除非必要,应尽量避免应用导尿管。谵妄在老年股骨转子间骨折患者手术前后很常见,要注意预防、评估和处理。骨折后便秘较为常见,要注意预防和治疗。

静脉血栓栓塞症的预防:老年股骨转子间骨折是静脉血栓的高危人群,建议常规预防。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。基本预防包括尽早手术、缩短手术时间、减少手术创伤、围手术期适度补液及尽早开始康复锻炼等。物理预防包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度弹力袜等。可以选择的预防药物包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝素、华法林、阿司匹林等,其中低分子肝素是首选,用药时间为10~14 d,可以延长至术后35 d。

再骨折的预防:老年股骨转子间骨折患者,将来再发骨折的风险与无骨折者相比明显增加,建议进行系统性预防,这包括对骨质疏松的评估和治疗,以及跌倒的评估和预防。

骨质疏松评估目的是鉴别继发性骨质疏松,判断骨质疏松的严重程度及骨转化情况。评估方法包括实验室检查和骨密度检查,腰椎与髋部双能X线吸收法是检测骨密度的首选。骨质疏松的药物治疗包括基础用药和抗骨质疏松药物。建议所有老年股骨转子间骨折患者补充钙和维生素D。抗骨质疏松药物分为抗骨吸收药物(双磷酸盐、选择性雌激素受体调节剂等)及促骨形成药物(甲状旁腺素)2大类。有证据显示多数抗骨吸收药物并不影响骨折愈合。多种药物联用常无显著优势,但对重度骨质疏松者,甲状旁腺素联合抗骨吸收药物的贯续治疗可能有获益。

总之,微创治疗老年转子间骨折是一种安全有效的治疗手段,老年股骨转子间骨折手术的目标是允许患者术后即可坐起活动,且允许患肢完全负重。微创手术创伤小、恢复快,尽早改善病人的生活质量。

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倪建强,烟台毓璜顶医院创伤骨科副主任医师,医学博士、博士后。2013.11-2015.4 赴美国哈佛大学麻省总院,获哈佛麻省总院及美国总领事馆签发官方博士后证书。中国残疾人康复协会肢残康复专业委员会全国青年委员;足踝修复材料与应用专业委员会全国青年委员;山东预防医学会骨与关节疾病防治分会委员;山东省医学会急诊创伤分会青年委员。近年来承担及参与国家及省市级课题6项,获得市级科学技术进步二等奖,发表国外论著10余篇,主编专著1部,申请专利4项。被共青团烟台市委评为“烟台市青年岗位能手”“烟台十大杰出青年提名”等荣誉称号。